EXAMEN DE TÓRAX

EXAMEN DE TÓRAX

Examen de tórax

   El examen de tórax se hace en dos secciones: 1- examen electivo y 2- examen del tórax operado.

  EL tórax se examina en el paciente sentado. Si resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared del tórax anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Este desplazamiento del paciente hace difícil comparar e interpretar los datos físicos que proporcionan la auscultación y la percusión

EXAMEN DE ELECCION

    Inspección

  El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de un aumento considerable del diámetro antero posterior.

Este se prefiere realizar en el cual el paciente se encuentre sentado.

   Primeramente debemos de realizar una inspección en el cual se examina por delante y detrás del mismo tomando en cuenta los movimientos respiratorios para identificar si hay retracción intercostal y si hay deformidad en los músculos respiratorios.

Cuando aparecen lesiones tenemos algunas líneas que nos ayudan a ubicarlas:

1.      Lineal esternal.

2.      Línea media clavicular.

3.      Línea axilar media, axilar anterior y posterior dentro del plano lateral.

4.      Línea vertebral y línea media escapular en el plano posterior.

Referente a la percusión dentro de lo que es examen e tórax tenemos sonidos que se pueden clasificar en mate o timpánicos.

Dentro de dicho examen en cuanto a la palpación podemos sentir:

        Thrill: soplos palpable si tiene intensidad considerable.

        Frémito vocal: los sentimos como las vibraciones que se producen al hablar  en el cual medico puede pedirle al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra secretaria para su detección.

En mencionado examen una de las herramientas semiológicas de mayor provecho ya que esta aporta una mayor cantidad de datos de interés diagnostico es la auscultación, ya que en dicha herramienta podemos identificar sonidos del tracto respiratorio alto  en cual pueden aparecer sonidos roncos en presencia de bloqueo en la entrada y salida de aire percibiéndose una sibilancia que generalmente será espiratoria.

Otro de los sonidos que se pueden apreciar son aquellos sonidos denominados crepitantes que pueden indicar que hay obstrucción mucosa a nivel de los alveolos.

En cuanto al tracto respiratorio bajo se pueden apreciar sonidos más finos y que es recomendable que el paciente deba limpiar el árbol respiratorio para una mejor apreciación.

                           
Lesiones de la pared torácica

Deformidades

   Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas  dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis  o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastorno de la reserva pulmonar. Si ha habido una infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

Tórax en embudo o pectus  excavatum

   Es anomalía congénita en ella cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral  o  penetrar en el canal paravertebral . El corazón quizá esta girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas  respiratorias.

Infecciones

La tuberculosis de los cartílagos costales

   Puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una fistula, no podrá sospecharse su verdadera naturaleza.

Las infecciones piógenas de la pared del tórax suele adoptar forma  de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos frecuentes, aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

                                                                    Tumores

Precisamente por su gran  extensión, son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los Angiomasde la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones  que irradian desde una mancha roja central. Se distinguen los nevis o angiomas congénitos por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica.

Los lipomas de la pared torácica

Son  muy frecuentes. Son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente en un examen físico.

 Neurofibromas

   Son nódulos móviles, duros bien circunscritos y no compresibles. Se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios parietales. A veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, de la enfermedad de Recklinghausen.

Los sarcomas

   Son tumores malignos más comunes de la pared torácica. Sea observan  todas las variedades, con mayor frecuencia fibrosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspectos variables. En la primera etapa son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubren infiltración característica maligna alguna. En casos avanzados ese vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración palpable  del tejido vecino más allá de la masa tumoral principal. La extirpación debe ser completa o radical.

Unión costocondral Dolorosa

   Es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel  de unión costocondral. La palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, peor en caso de duda debe tomarse una radiografía.

  

Granuloma eosinófilo

   Esta lesión benigna. Es un proceso de la enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una lesión ósea solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren, sin embargo, un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación. El estadiaje apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o una serie del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento y pruebas para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los niños que tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más agresivo,  incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.

                           Síndrome del surco pulmonar superior

   Los tumores del surco pulmonar superior representan un porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su vez, los tumores malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el 10 % restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas. Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano  inervados por él, y síndrome de Horner en el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

TORAX OPERADO

Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.

 Atelectasia pulmonar posoperatoria

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. Los signos más importantes son la elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución  de los ruidos respiratorios y, a veces unas pocos estertores en el lado afectado.

  Inspección

  Puede establecerse el diagnostico colocándose en los pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica. El paciente esta congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo. Percibe presencia de moco en su garganta, que no puede expectorar porque  al toser le duele mucho.

  Percusión y auscultación

   En el tórax se puede descubrir macidez, disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma  y, a veces pero no siempre pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo.

 Atelectesia Pulmonar.

La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. 

Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos.

Causas ó Etiologia de la atelectasia.

La atelectasia puede ser producida por múltiples causas. Los pulmones pueden dejar de airearse por:

1- Obstrucción bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extraño, muy frecuente en niños, pero también a tapones mucosos producidos en enfermedades como:

  1- Fibrosis quística.

  2- Bronquiectasia

  3-Absceso de pulmón.

  4- Bronquiolitis.

  5- Laringotraqueobronquitis aguda

  6- Asma bronquial.

  7- Neumonía y neumonitis.

  8- Tuberculosis.

  9- Cáncer de pulmón.

2- Compresión extrínseca del bronquio.

  1- Adenopatías: De procesos infecciosos agudos, tuberculosis y tumores malignos.

  2- Malformaciones vasculares: anillos vasculares y aneurismas.

  3- Neoplasias: Tumores mediastínicos y cáncer de pulmón.

  4- Malformaciones congénitas.

  5- Neumotórax.

  6- Derrame pleural.

  7- Neumatocele a tensión.

3- Contracción o cicatrización pleuropulmonares:

  1- Tuberculosis.

  2- Fibrosis pulmonar.

  3- Bronquiolitis obliterante.

  4- Displasia broncopulmonar.

  5- Traumatismo torácico.

  6- Alteraciones neuromusculares: Como la enfermedad de Duchenne.

  7- Cirugía torácica: Cursa con inmovilización del tórax asociada a la sedación y al dolor, así como con aumento de las secreciones. Es la causa más frecuente de atelectasias.

4- Inmovilización, como el encamamiento.

 5- Causas mixtas, son la mayoría. 

En un adulto, las regiones pequeñas de atelectasia, por lo general, no son potencialmente mortales, ya que las partes sanas del pulmón compensan la pérdida de función en el área afectada; mientras que la atelectasia de todo un pulmón, especialmente en una persona que presenta otra enfermedad pulmonar, puede ser potencialmente mortal.

En un bebé o en un niño, el colapso pulmonar, causado por una obstrucción mucosa o por otras razones, puede ser mortal.

La atelectasia masiva produce un colapso completo del pulmón.

Síntomatología.

La atelectasia puede producir diferentes síntomas y signos como:

 a) Disnea: Es una dificultad en la respiración o sensación de ahogo.

 b) Dolor torácico.

 c) Neumonía: Es una complicación infecciosa de la atelectasia que se instaura rápidamente.

 d) Hipoxemia: Es una disminución del oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón que sufre la atelectasia. Se manifiesta como cianosis que es una coloración azulada o violácea de la piel, sobre todo de labios y dedos.

  e) Taquicardia e hipotensión.

Exploraciones complementarias.

Radiografía de el tórax: Detecta los siguientes signos radiológicos:

Signos Directos:

   1- Retracción de las cisuras lobares.

   2- Radio opacidad homogenea del lado de la esion.

Signos Indirectos:

   1- Retraccion del Mediastino.

   2- Elevación del hemidiafragma.

   3- Aproximación arcos costales.

   4- Enfisema compensador.

Broncoscopia.

En el adulto previamente sano que presente una atelectasia hay que sospechar una neoplasia que obstruye el bronquio.

Tratamiento de la atelectasia.

El objetivo del tratamiento es suprimir la obstrucción bronquial, por ejemplo extrayendo las secreciones pulmonares y reexpandir el área pulmonar colapsada. 

Las medidas terapéuticas para curar la atelectasia son:

1- Permanecer recostado sobre el lado no afectado para ser ayudado por la fuerza de gravedad en la llegada de oxígeno y permitir la reexpansión del pulmón.

2- Drenaje postural específico del área colapsada para favorecer la movilización del tapón o cuerpo extraño hacia la boca. 

El drenaje postural se basa en la colocación del paciente en determinadas posturas mantenidas en el tiempo, en las que, por efecto de la gravedad, los bronquios ocupados se vacían hacia la tráquea para la posterior salida del contenido al exterior.

3- Aplicación de sistemas de humidificación e incluso medicación fluidificante en nebulización si el tapón mucoso es muy adherente.

 4- Extraer el cuerpo extraño, si lo hay, mediante una broncoscopia u otro procedimiento.

 5- Realizar ejercicios de respiración profunda mediante fisioterapia respiratoria como:

         .Ejercicios respiratorios de ventilación localizada del área afectada.

         .Técnicas de espiración forzada para favorecer el arrastre del tapón mucoso o del cuerpo extraño.

         .Ejercicios diafragmáticos: Son ejercicios respiratorios que implican una adecuada contracción del

         diafragma, músculo fundamental de la respiración, para favorecer la reexpansión del tejido pulmonar

         colapsado.

         .Adiestramiento del paciente en la producción de una tos eficaz que elimine el tapón mucoso y las secreciones o el cuerpo extraño, una vez que hayan sido movilizadas hacia vías respiratorias más cercanas a la boca.

1- Maniobras de percusión del tórax (clapping) para desprender las secreciones de los bronquios, Vibración Torácica y Drenaje Postural, todo esto acompañado por Tos Asistida. Generalmente estas maniobras son realizadas por Kinesiólogos o Fisioterapeutas y a ves por enfermeros en la unidad de UTI con pac. intubados. También existe la posibilidad de autorealizarla y se denomina Toilette Bronquial.

2- Tratar el tumor o la enfermedad subyacente, si existe. En caso de un cáncer de pulmón que produce una atelectasia, el tratamiento de elección es la radioterapia.

El pulmón colapsado generalmente se reexpande en forma gradual una vez que la obstrucción ha desaparecido, aunque pueden quedar algunas cicatrices o un daño residual irreversible.

Prevención de la atelectasia.

                                                                

1- Se recomienda mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños.

2- Se deben realizar respiraciones profundas después de cualquier anestesia.

3- Se debe estimular a las personas enfermas a no permanecer en cama por períodos prolongados y a realizar respiraciones profundas.

Colapso pulmonar masivo

Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.

Inspección

  El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.

Palpación

  La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

Percusión 
  La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están desviadas hacia el lado afectado.

Auscultación No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.

Neumonía por aspiración

  Es la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de materiales extraños.

   La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos.

Esto puede llevar a que se presente:

• Una acumulación de pus en los pulmones (absceso pulmonar).
• Hinchazón e inflamación en el pulmón.
• Una infección pulmonar (neumonía).

Los factores de riesgo para una aspiración o inhalación de material extraño hacia los pulmones son:

• Estar menos despierto debido a medicamentos, enfermedades u otras razones.
• Problemas con la deglución.

El material ácido que se inhala hacia los pulmones puede causar lesión pulmonar severa; sin embargo, no necesariamente lleva a que se presente neumonía.

Síntomas

• Coloración azulada de la piel causada por falta de oxígeno
• Fatiga
• Fiebre
• Dificultad para respirar
• Sibilancias

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

• Halitosis
• Sudoración excesiva
• Dificultad para deglutir

Síndrome de dificultad respiratoria.(Pulmón de choque, pulmón hemorrágico, insuficiencia pulmonar  postraumática).

Hay  características únicas que, si se reconocen en forma  temprana. Pueden llevar a tomar medidas correctivas con éxito. El principio  suele ser los únicos signos iniciales. Están notablemente ausentes cianosis y disnea. El examen de los pulmones revela ruidos respiratorios adecuados, sin estertores; sin embargo en este punto, la medición de la tensión parcial de oxigeno arterial y de la tensión parcial del bióxido de carbono arterial revelara hipoxemia e hipercapnia.

 Sigue un proceso constante  a una  situación de  de hipoxia grave, hipercapnia, acidosis, y paro cardiaco. Los signos habituales de insuficiencia  pulmonar como disnea, cianosis y respiración fatigosa.

Embolia pulmonar

La embolia pulmonar es un bloqueo súbito de una arteria pulmonar. La causa suele ser un coágulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar:

• Un daño permanente en el pulmón afectado
• Bajos niveles de oxígeno en la sangre
• Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno

Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede provocar la muerte.

La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presenta síntomas. Si tiene síntomas, los mismos pueden incluir falta de aire, dolor torácico o tos con sangre. Los síntomas de un coágulo de sangre incluyen calor, inflamación, dolor, sensibilidad y enrojecimiento de la pierna. El objetivo del tratamiento es desprender los coágulos e impedir la formación de coágulos nuevos.

El absceso pulmonar 

Esta lesión en forma de cavidad de más de 2 cm rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.
El absceso pulmonar es considerado primario (60%) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas vascular embolia o por rotura de otro absceso extrapulmonar en el parénquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.

Absceso subdiafragmático

Acumulación de exudados (exudados y transudados)purulentos por debajo del diafragma, también conocido como absceso abdominal superior. Generalmente se asocia con peritonitis o infecciones postoperatorias. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada la colecistitis y la pancreatitis. Pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmático.