EXAMEN DE EXTREMIDADES
INSPECCIÓN
Compárese los brazos y piernas en busca de asimetría,
deformidades, atrofia, o hinchazón; obsérvese el color de la piel; indáguese en
ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el
estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pasen
inadvertido una sindáctilia o polidáctilia congénito. Indíquese al paciente que
extienda los dedos, y con las manos abiertas y dedos extendidos mantenga la
extremidad horizontal, para poder descubrir un temblor. Compárese el color y la
prominencia de las venas de manos y brazos, cuando estos están pendientes y
elevados.
Para examinar las
articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano del
paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y
sus pulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado
simultáneamente, palpando la línea articular.
Las manifestaciones en las
manos de pacientes con artritis reumatoídeas pueden variar según se trate de la
fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete
especialmente las muñecas
Una afección que se
encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con
antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar
que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se
conoce como contractura de Dupuytren.
Infección de la mano
La mano está expuesta a la invasión bacteriana. Los traumatismos suelen ser
causa de la mayor parte de las infecciones, pero en muchos casos no ha habido
herida manifiesta.
Recordemos que los signos clásicos de la inflamación son tumor, dolor, calor y
rubor, hay que añadir la perdida de la función; todos existen en la mano
infectada. Sin embargo pueden estar modificados por la anatomía de la región.
Así, por ejemplo el tejido conectivo denso de los dedos y de la palma tiende a
limitar la infección, y con tal motivo produce dolor intenso.
El paciente según sea la intensidad de la infección, puede reaccionar
ligeramente con hipertermia de un grado, aproximadamente, o puede presentar
escalofríos y fiebre alta.
-Panadizo
Se trata de una inflamación supurada
aguda limitada a la pulpa de la punta del dedo. La infección suele llegar a
esta región cerrada por una punción o una herida sin importancia. Las paredes
de este espacio son tan resistentes que en su interior aumenta rápidamente la
tensión y el dolor es intenso y pulsátil, sobre todo cuando el paciente pone el
dedo en posición en declive.
-Paroniquia
consiste
en la infección que se inicia en la piel de la uña (padrastro). Hay hinchazón y
enrojecimiento de la piel alrededor de los lados y la base de la uña, que tiene
color rojo, esta inflamada y es muy dolorosa.
-Ántrax de la mano
Es muy
particular y se caracteriza por presentar un centro necrótico central del cual
sale pus por varias aberturas.
-Infecciones por mordeduras humanas
Los
microrganismos de la boca producen infecciones anaerobias pútridas progresivas.
A menos que se descubran y traten de inmediato, una herida sin importancia
puede causar perdida de la mano o del brazo por celulitis anaerobia gangrenosa
invasora. Puede haber signos de linfangitis, y a veces la lesión inicial exuda
líquido pútrido. La piel tiene un tono violáceo peculiar que indica el carácter
de la infección necrosantes que diseca las estructuras.
-Tendosinovitis
Las vainas tendinosas del dedo meñique y del
pulgar se hallan casi siempre en relación con las vainas o bolsas tendinosas
que pasan por debajo del ligamento anular hasta un punto inmediatamente
por encima de la articulación de la muñeca. La vaina del dedo meñique suele
comunicar con la bolsa cubital y la del pulgar se continúa con la vaina radial,
de manera que el pus que se halla en una de ellas penetra fácilmente en la
otra. El pus en las vainas tendinosas de los demás dedos, aunque no están en
comunicación directa con los espacios aponeuróticos de la palma de la mano,
puede extenderse a ellos. Las infecciones del dedo índice se abren en el
espacio tenar, las del dedo medio y anular en el espacio palmar medio.
Lesiones Diversas de las Extremidades
Sindactilia (dedos palmeados)
Dos o más dedos
están unidos por una membrana, que a veces es muy delgada y otras tienen todo
el espesor de un dedo.
Polidactilia (dedos supernumerarios)
Esta anomalía congénita se caracteriza
por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies. Tiene tendencia a ser
familiar.
Callos
Es un endurecimiento adquirido de la piel causado por la presión o
fricción prolongada sobre la misma contra una eminencia ósea. Es común, en la
mano, en la cara palmar de la base de los dedos.
Melanomas
Estos tumores pueden aparecer en la mano o en el pie
como en cualquier otra localización. A veces se observan en los dedos o por
debajo de las uñas de manos y pies. Aparecen en forma de tumores planos o
ligeramente elevados de color azul negruzco o pardo. El tumor maligno más
frecuente de la extremidad inferior es el melanocarcinoma.
Contractura de Dupuytren.(Sindrome
del tunel carpiano)
Este estado muy particular se caracteriza por la contractura en
flexion del dedo medio o anular, con engrosamiento de la aponeurosis palmar por
encima de los tendones del dedo afectado. La piel acaba presentando arrugas y
surcos a consecuencia del engrosamiento y contractura de la aponeurosis palmar.
Esta afección se observa con mayor frecuencia en pacientes alcohólicos, con
cirrosis hepática y diabetes.
Dedo en martillo (dedo caído)
Esta lesión
resulta de una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo, como por
ejemplo cuando una pelota de beisbol pega en dicha punta. El tendón extensor se
desgarra, de manera que el paciente no puede extender la última articulación
interfalángica
Ganglión
Se trata de un acumulo de liquido mucinoso en un saco de pared muy fina unido a
una articulación o una vaina tendinosa. Se observa sobre todo en el dorso de la
muñeca. Cuando se flexiona intensamente la articulación, el quiste resulta
manifiesto. Es lisos, y está rodeado por una capsula. Resulta poco móv53 pero
no está unido a la piel.
Tumores glomos
Un tumor glomo o glomangioma constituye una pequeña masa de color
azul rosado muy dolorosa a la presión. A vece produce un intenso dolor
espontaneo. Puede aparecer en cualquier parte de la extremidad, pero se observa
con mayor frecuencia por debajo de las uñas de los dedos de la mano.
Contractura isquémica de Volkman
Una lesión de la extremidad
superior puede ir seguida de contractura deformante en flexión si el riego
sanguíneo ha sido dificultado por edema. Los dedos tienden a estar flexionados,
pero pueden extenderse parcialmente si se flexiona la muñeca. En los casos
extremos puede llegar a producirse “mano en garra”.
Bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea)
La bolsa que
hay debajo del musculo deltoides esta inflamada y y puede ser asiento de
adherencia y calcificación. La abducción y la rotación externa del brazo están
limitadas. El paciente apenas puede mover el brazo a nivel de la articulación
del hombro.
Epidermofitosis
Las manifestaciones mas
corrientes de esta enfermedad son tan frecuentes son el engrosamiento de
la piel entre los dedos de los pies, que se vuelve blanca y blanquecina, una
erupción escamosa de la piel y pequeñas vesículas cutáneas profundas. escozor intenso.
Verrugas plantares
Esta
lesión dolorosa se observa en la planta del pie del talón o en la región de las
cabezas de los metatarsianos. Se distingue del callo por su hipersensibilidad y
por el hecho de que el callo puede extirparse fácilmente mientras una verruga
dolorosa penetra profundamente en la piel.
Hallux valgus
El aspecto
característico consiste en que el dedo gordo del pie esta girado hacia afuera.
Cuando la bolsa que recubre el primer metatarsiano se inflama, dícese que hay
un “juanete hinchado”.
Metartalsalgia (enfermedad de
Morton)
Se caracteriza por colapso del arco transverso, formado por las
cabezas de los metatarsianos. La consecuencia de ello es la compresión de
los nervios plantares, que origina dolores intensos por crisis, que se refieren
a la base del cuarto dedo. Esta afección se presenta con mayor
frecuencia en corredores seguido de las mujeres que usan tacones altos. Muchas
veces obliga al paciente a quitarse el zapato para lograr alivio. La presión
transversal ejercida a nivel del arco transverso desencadena el dolor. El arco
longitudinal puede estar perfectamente normal.
Examen de las extremidades
Las enfermedades de las
extremidades pueden ser peculiares de una de ellas, o solamente expresión
de enfermedad general. Su multiplicidad hace que el examen tenga gran
importancia. Resulta fácil y rápido de llevar a cabo.
Dolor Articular Óseo y Muscular
Debido a la frecuencia de diversas formas de artritis, el dolor articular es
una molestia común. El dolor articular se intensifica con el movimiento pasivo
o activo. Puede haber o no edema y deformidad de la articulación. El dolor óseo
es el síntoma más común de enfermedad ósea; suele ser más grave de
noche y puede irradiarse a la articulación más cercana. El dolor muscular puede
diferenciarse del dolor articular, óseo y neurítico produciendo hipersensibilidad
por compresión del musculo entre el pulgar y el índice del examinador.
Extremidad Superior
Posición
El paciente debe estar sentado
completamente descubiertos hombros y brazos, estos últimos algo pendientes.
Inspección
Compárese los brazos en busca de
asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón.
Obsérvese el color de la piel;
indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y
vigílese el estado de la uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los
dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o
polidactilia congénitas.
Indíquele al paciente que extienda
los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad
horizontal para poder descubrir el temblor. Un temblor muy fino suele ser
manifiesto si se coloca una hojita de papel encima de la mano extendida.
Compárese el color y la prominencia
de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cundo
estos están elevados.
Palpación
Obsérvese
los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Las arterias radial y cubital
pueden palparse inmediatamente por dentro de las apófisis estiloides radia y
cubital respectivamente en la superficie ventral de la muñeca.
La prueba de la compresión es excelente para comprobar
la permeabilidad y el flujo de sangre por estos vasos. Indíquese al paciente
que cierre firmemente el puno para vaciar la sangre de los tejidos
superficiales. Al abrir la mano con el brazo ligeramente elevado el color
rozado normal vuelve a aparecer en unos pocos segundos. Es recomendable repetir
este proceso. La rapidez con la cual se restablece el color normal de la mano
es indicio excelente de la circulación por la arteria cubital. Se repite la
maniobra ocluyendo la cubital para comprobar el curso de sangre por la arteria
radial.
-La
arteria humeral se percibe en la parte interna del tercio medio del brazo y en
la parte media de espacio antecubital.
-La arteria axilar se percibe sobre todo en el vértice de la axila
estando el brazo en abducción de 90 grados con la escapula.
Pálpese las palmas de la manos y obsérvese su temperatura y humedad. Indíquese
ahora al paciente que mueva su brazo para desplazar las articulaciones de
muñeca, codo y hombro.
Realizar los reflejos de tríceps,
el bíceps y el radial.
Cabe excluir cualquier trastorno
importante de las extremidades superiores si el paciente no se queja de estas
ni se observan anomalías de las mismas durante el examen que acabamos de
señalar.
Extremidad Inferior
Posición
Las piernas de examinarse en ambas
posiciones, de pie y acostado.
Inspección
Obsérvese primero la piel; vigílese
su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los
dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de
epidermofitosis.
Tiene gran importancia el color de
la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel
en posición elevada y la sufusión con sangre cuando esta pendiente constituye
una de las primeras manifestaciones de arterioesclerosis periférica. Examínese
el paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.
El edema se descubre por la cavidad
que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido
contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.
Palpación
Compárese las temperaturas de la
piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquese la pulsación de la
arteria femoral, poplítea, tibia posterior y pedia. El paciente tiene que estar
en decúbito.
-La arteria femoral se palpa a mitad de camino entre espina iliaca
anterosuperior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal.
-La arteria poplítea se palpa en el
espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia
afuera; el paciente estará en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90
grados.
-La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de
Aquiles y el maléolo interno.
-La arteria pedia se percibe a
mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. Se halla
inmediatamente por fuera del tendón del extensor del deo gordo, que se
identifica cuando el paciente hace flexión dorsal de este.
Indíquese al paciente que mueva la
extremidad en todos los sentidos.
Obsérvese los reflejos plantar,
rotuliano y del tendón de Aquiles.
Exploración de cadera
* Inspeccione la cadera ant. y post. con el paciente de pie.
* Observe asimetría a la altura de las crestas iliacas.
* Tamaño de las nalgas y pliegues glúteos.
* Palpe la cadera, no debe existir dolor o crepitación.
* Examine el rango de movimientos de la cadera.
Exploración de piernas y rodillas.
Principales
puntos de referencia: tuberosidad tibial, cóndilos tibiales medial y
lateral, epicóndilos medial y lateral de fémur y rótula.
El ángulo entre fémur y tibis debe ser menor a 15 grados.
Cambios en la alineación : genu valgo (en X), genu varo (en paréntesis).
Genu recurvatum : excesiva hiperextensión de la rodilla (más de 15 grados).
El hueco poplíteo sin tumefacciones y no doloroso.
La articulación debe ser lisa, firme, no dolorosa, no espástica, sin nódulos ni crepitaciones.
Cambios en la alineación : genu valgo (en X), genu varo (en paréntesis).
Exploración de pies y tobillos.
Puntos de referencia: maleolo medial y lateral y el tendón de Aquiles.
Observe contorno, tamaño, posición del pie y número de dedos.
Pie varo (dedos hacia adentro) pie valgo (dedos hacia fuera).
Arco plantar:
NORMAL: arco longitudinal aunque se aplane con el peso.
PLANO: incluso sin carga.
CAVO: arco muy prominente.
Dedos: deben ser erectos, planos, mirando hacia delante y alineados.
Hallux valgus: desviación lateral del dedo gordo que puede montarse sobre el segundo dedo.
Calor, rubor, tumefacción y dolor en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo debe hacer sospechar de artritis gotosa.
Engrosamiento del tendón de Aquiles puede indicar hiperlipidemia.
